FAX 電話注文　花のページ

＊太字でしっかりと御記入下さい

ご注文主のお名前＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　
ご住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　
TEL ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ FAX ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

ご注文主のメールアドレス＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＠＿＿＿＿＿＿＿＿

お届け先のお名前＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　
ご住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　
電話番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

お花の種類＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（例・アレンジ・花束・お祝いスタンド・葬儀、法事篭花・鉢物以外は配達範囲確認）

お花のご要望＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（例・赤系でかわいらしく）

ご予算＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（アレンジ・花束は3150円から）

請求書＿必要＿不要（どちらかに○をつけて下さい）

ご用と＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（例・誕生日・お祝い・お見舞い・お供え・その他）

配達指定日＿＿＿＿＿（指定日がある場合受付時間確認！）

ご入金方法＿銀行振込み＿ぱるる郵貯＿コンビニ決済＿ネットバンク決済＿クレジットカード
（いずれかに○をつけて下さい）振込先詳細
■クレジットカード・ネットバンク・コンビニ決済を選択のお客様はこちらから決済手続きが行えるＵＲＬをお送りいたします
メールアドレスをお持ちでないお客様はご使用いただけませんのでご了承くださいませ■
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メッセージ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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その他（ご意見・ご感想)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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＊FAXの方はプリントアウトして必要事項を御記入の上0467-87-8751まで送信されると便利です！２４時間受付け！